Які дані слід включити медична книжка

1. Дані пацієнта, які дозволяють ідентифікувати.
2. Історія та фізикальне обстеження.
3. Екстрені повідомлення.
4. Еволюція клініка хронологічно.
5. Видані медичні приписи (рецепти, лікування та догляд, яких повинен дотримуватися пацієнт)

Частини історії хвороби Перші чотири елементи: взаємне пред'явлення, збір загальних даних, запис причини консультації та поточного захворювання, як це описує сам пацієнт.

Клінічний анамнез детально описує медичний, особистий та сімейний анамнез пацієнта, а також результати фізичного обстеження, що демонструють ожиріння, продуктивний кашель і біль у животі при пальпації.

Дата народження або приблизний вік. Де людина виросла та жила. Будь-які звички щодо здоров’я, якими ви хочете поділитися, наприклад куріння чи вживання алкоголю. Медичні захворювання, тривалі (хронічні) захворювання, такі як астма, і серйозні захворювання, такі як рак.

Історію хвороби можна визначити як документ, де Збирається інформація, яка надходить із клінічної практики, пов’язана з пацієнтом, і де згадуються всі процеси, яким піддавався пацієнт.1. Цей документ є важливою частиною адекватного та комплексного догляду за пацієнтом.